Riduzione del rischio da fumo

Fabio Beatrice
Fabio Beatrice

Fabio Beatrice: 3 medici su 10 ritengono che E-Cig siano strumento efficace per la cessazione, ma conoscenza è ancora limitata

Serve formazione medica su riduzione del rischio da fumo e interventi strutturati mirati alla cessazione

Torino, 8 giugno 2020 – “In moltissime patologie e dipendenze la proposta clinica viene pragmaticamente affiancata all’applicazione di strumenti di riduzione del rischio”. Inizia così l’articolo italiano appena apparso sulla prestigiosa rivista americana HSOA Journal of Community Medicine and Public Health Care dal titolo ‘Tobacco Harm Reduction: in Pursuit of Awareness and Training for Health Care Professionals’ (2020, 7: 065) a firma di Fabio Beatrice e collaboratori che sottolinea il ruolo della riduzione del rischio in maniera trasversale in medicina.

La gestione dei profili di rischio é parte integrante dell’arsenale medico che non mira ad un risultato definitivo (spesso non raggiungibile) ma punta alla riduzione dei comportamenti che interferiscono con certe patologie: in caso di colesterolo alto è opportuno affiancare alle statine un percorso dietetico, così pure nel diabetico al trattamento ipoglicemizzante va associata una indicazione sul comportamento alimentare allo stesso modo di ciò che avviene nel soggetto con ipercolesterolemia che prima di essere avviato ad un trattamento con statine riceve rigorose indicazioni dietetiche.

Per dipendenze da sostanze tipo eroina la pratica di riduzione del rischio con il metadone è irrinunciabile e consolidata. Ampiamente condivisa è, in questi soggetti, anche l’erogazione di siringhe sterili e l’utilizzo di profilattici nei casi più esposti a rischio di trasmissione sessuale e HIV.

Che la conoscenza del concetto di riduzione del rischio e delle e-cig/prodotti a tabacco riscaldato negli operatori sanitari sia piuttosto limitata, e in alcuni casi basata su errati convincimenti (ad es. sul ruolo della nicotina) è stato recentemente dimostrato in uno studio trasversale condotto in 14 nazioni europee, compresa l’Italia (1).

256 operatori sanitari europei (italiani (26,7%), spagnoli (16,9%) e portoghesi (16,5%)) hanno completato una survey online tra aprile e ottobre 2018. Solo il 20,1% aveva ricevuto un training specifico sulla cessazione.

Una delle questioni che impedisce di introdurre il principio della riduzione del rischio nei fumatori è la sopravvalutazione degli effetti dannosi della nicotina nell’uomo. Anche se il ruolo della dipendenza da nicotina non va minimizzato, il rischio è che una sua sopravvalutazione possa portare paradossalmente ad una falsa sottovalutazione dei rischi per la salute legati al fumo [14]. Le prove scientifiche attualmente disponibili smentiscono che la nicotina sia cancerogena e confermano che il suo contributo alle malattie cardiovascolari sia inferiore a quello della combustione del fumo di tabacco (3. E’ informazione oramai costante della letteratura scientifica internazionale che fumare prodotti digitali comporta una normalizzazione del parametro clinico del monossido di carbonio espirato (CO), parametro di analisi certo nelle linee guida ed universalmente accettato per monitorare i fumatori nei loro percorsi di cessazione (13,28).

“Nel caso del tabagismo, la maggior parte dei tentativi di cessazione sono autogestiti e falliscono. Non fare nulla rispetto a questa realtà è come accettare che il fumatore si curi da solo e smetta con le sue sole forze” sottolinea la Dottoressa Giuseppina Massaro, Psicologa, coach e autore dell’articolo. “E’ certamente vero che lo scarso accesso ai centri antifumo è dato dal fatto che il fumatore non si sente un malato e quindi fa fatica ad accettare un intervento erogato all’interno di una struttura ospedaliera, ma anche che il fumo viene ancora ed erroneamente percepito come una dipendenza relativamente dannosa”.

“Un errore cognitivo dato dal fatto che non provoca una morte improvvisa come può avvenire per un infarto, un ictus o un coma diabetico, ma un danno lento e progressivo che quasi mai rimane iscritto nei certificati di morte” interviene Johann Rossi Mason, giornalista scientifica esperta in psicologia cognitiva che ha partecipato alla stesura dell’articolo “Il soggetto muore di infarto o di cancro che sono spesso l’effetto finale di aver fumato per anni, ma per la nostra mente un rischio lontano nel tempo non attiva una motivazione sufficiente al cambiamento quando la gratificazione invece è immediata”.

“L’argomento della riduzione del rischio o della alternativa terapeutica appare tutt’ora come un tabù nel caso del tabagismo e la classe medica appare divisa nonostante la lotta al fumo appaia in una fase di stallo. Le nuove tecnologie del fumo digitale che mirano ad una forte riduzione di erogazione dei prodotti della combustione incontrano difficoltà ad essere accettate. Così un principio di precauzione rigorosamente applicato finisce per non consentire strategie di riduzione del rischio e flessibilità terapeutica. Nel timore che il fumo alternativo possa fare male si continua a lasciare che 12 milioni di persone fumino quelle sigarette responsabili di oltre 80mila decessi ogni anno” spiega il Professor Fabio Beatrice.

Attualmente la lotta al tabagismo appare come cristallizzata in una offerta di cessazione che non produce sostanziali risultati nella mortalità e nel controllo del fenomeno.

L’invio ai Centri Anti-fumo è scarsissimo ( meno di 13 mila fumatori su un totale di circa 12 milioni) e c’è una sottoutilizzazione dei prodotti farmacologici disponibili. In questo quadro ignorare i vantaggi di una politica di riduzione del rischio nei fumatori appare incomprensibile.

L’insieme di queste informazioni suggerisce una forte esigenza di tipo formativo della classe medica che abbracci tutto l’insieme della questione della lotta al tabagismo e non escluda una approfondita conoscenza del fumo digitale nell’ambito di una gestione della riduzione del rischio nel caso di fallimento della cessazione o di una non accettazione del consiglio di smettere.

La sigaretta produce dipendenza a causa del consumo di nicotina ma il danno è mediato in massima parte dalle sostanze legate alla combustione. Le ipotesi di riduzione del rischio con l’uso di fumo digitale non hanno lo scopo di debellare la dipendenza da nicotina ma semplicemente di ridurre i danni della combustione nei fumatori incalliti resistenti alla cessazione: un setting che necessita di essere definitivamente chiarito.

Questo aspetto era stato colto da Sarewitz già nel 2014 quando in un commento su Nature aveva sottolineato come porsi una serie di domande sulla tossicità del fumo elettronico in confronto alle certezze sul fumo di sigaretta fosse una questione tutto sommato risibile (4).

Eppure già nel 2015 un lavoro scientifico eseguito in collaborazione tra l’Istituto Superiore di Sanità ed il centro antifumo dell’ospedale San Giovanni Bosco di Torino aveva fatto chiarezza su questi aspetti(3). In questo studio pilota si dimostrava che un sostegno medicale gestito da esperti secondo uno specifico protocollo consentiva ad un 53% di fumatori resistenti alla cessazione di passare in maniera esclusiva a fumo elettronico per almeno 8 mesi, ottenendo una significativa normalizzazione dei valori di CO espirato senza variazioni significative dei livelli dei principali metaboliti ematici della nicotina (quindi con assunzione di nicotina simile a quella di chi continuava a fumare sigarette convenzionali).

Un recente studio (4) ha dimostrato che la percentuale di fumatori che rimane in astinenza ad un anno di distanza dopo uso di e-cig è significativamente superiore a quella di chi ha ricevuto NRT (la terapia sostitutiva con nicotina).