LA CURA DELLE VENE VARICOSE OGGI
di Massimo Pisacreta
Una nuova coscienza della salute in flebologia
In un’epoca nella quale si pone la massima attenzione alla conoscenza dei problemi e alla divulgazione scientifica, sta nascendo la consapevolezza che è più importante prevenire le malattie piuttosto che curarle quando ormai sono già comparse e hanno determinato le loro conseguenze peggiori. Per quanto riguarda le vene varicose la donna è stata influenzata negativamente fino a buona parte della seconda metà del secolo scorso da una credenza popolare che sosteneva che ogni intervento sulle vene varicose fosse foriero di gravi problemi riassunti nel termine minaccioso di “embolia”. Pertanto quelle che più coraggiose, temerarie o solo vanesie si prestavano alle cure del chirurgo vascolare o dell’angiologo lo facevano a loro rischio e pericolo e quando c’era un problema o le vene recidivavano, le critiche erano soddisfatte e velenose: “Te l’avevo detto!”.
Questo clima lugubre era alimentato da non pochi medici generali ma anche da specialisti, soprattutto specialisti in chirurgia generale e in chirurgia vascolare, i quali, per distruggere la concorrenza creata da medici e chirurghi che praticavano la scleroterapia, la hanno sempre demonizzata attribuendole rischi inesistenti e dipingendo gli specialisti che la praticavano come stregoni o peggio ancora, pasticcioni incompetenti che con la loro sclerosi scompaginavano l’anatomia venosa ostacolando un eventuale futuro trattamento chirurgico tradizionale. Ecco perché la chirurgia ha sempre avuto, in ambito venoso, la parte del leone. Nell’ultimo quarto del secolo scorso hanno iniziato a farsi sentire altre opinioni. Innanzitutto lo studio della fisiopatologia delle varici si è arricchito di una metodica rivoluzionaria: l’ecodoppler.
Grazie a questa metodica è stato possibile studiare i meccanismi che stanno alla base dell’insufficienza venosa documentando in vivo i reflussi venosi e le loro dinamiche. Per mezzo di questa nuova visione è nato un concetto di terapia mirata, selettiva ed emodinamica che ha rivoluzionato l’approccio alla patologia venosa dando nuovo impulso e nuovo rango sia alla scleroterapia che alle terapie meno invasive (flebectomie, varicectomie selettive, stripping corto) fino ad allora considerate e svilite come surrogati della chirurgia tradizionale, ampiamente demolitiva, ideate solo a scopo di lucro da professionisti che tendevano ad eseguirle nei loro ambulatori privati.
Inoltre queste metodiche meno aggressive si sono evolute in raffinate tecniche ambulatoriali sia con la messa a punto di strumenti chirurgici tecnologicamente più adeguati sia con la realizzazione di tecniche di sclerosi più efficaci, una per tutte la metodica di sclerosi con schiuma o “scleromousse”. Oggi quindi siamo in grado di affrontare il problema venoso conoscendone molto meglio la dinamica evolutiva e siamo in grado di affermare che è utile curare le varici al loro esordio, prima che esse diventino più importanti e determinino lesioni più estese che necessitano interventi più importanti e più demolitivi. La terapia tradizionale, lo stripping e la demolizione della vena grande safena all’inguine (la crossectomia), deve essere limitata solo a quei casi nei quali è realmente necessaria e nei quali non è proponibile un approccio miniinvasivo. Nasce perciò il nuovo concetto di terapia preventiva attuata per impedire o ritardare l’evoluzione dell’insufficienza venosa in patologia varicosa diffusa e invalidante.
Il nuovo ruolo della terapia sclerosante e della chirurgia miniinvasiva
La terapia sclerosante o scleroterapia si attua iniettando all’interno delle vene patologiche sostanze, in soluzione liquida o sotto forma di schiuma, che creano un fenomeno infiammatorio o sclerosi che ne determina la chiusura e l’eventuale riassorbimento. In questo modo la vena ammalata, nella quale il sangue circola lentamente e seguendo un percorso contrario al normale flusso sanguigno, si chiude e non può più continuare a svilupparsi e a coinvolgere altri elementi fino a qual momento sani che col tempo potrebbero a loro volta alterarsi e diventare essi stessi varici. Grazie allo studio con ecodoppler queste vene ammalate possono essere individuate anche nelle prime fasi della malattia varicosa quando ancora non sono evidenti grosse varici ma sono presenti i sintomi iniziali dell’insufficienza venosa come pesantezza alle gambe, indolenzimento, dolori localizzati, o lievi infiammazioni periferiche che si manifestano con prurito o bruciore e vengono spesso trascurate e trattate con generici rimedi. In questi casi la scleroterapia che fino ad oggi veniva etichettata come terapia estetica e voluttuaria ha invece il ruolo importante di terapia preventiva utile nel limitare e rallentare l’evoluzione della malattia varicosa. Non meno importante è il ruolo delle terapie chirurgiche ambulatoriali miniinvasive che possono essere utili quando le varici iniziali sono ormai ben sviluppate e i reflussi sono importanti. In questi casi, anche in associazione con la scleroterapia, è possibile intervenire ambulatorialmente e selettivamente senza attuare una chirurgia demolitiva. Anche qualora sia necessario intervenire sulla vena safena, in centri specialistici, è possibile effettuare l’intervento senza peraltro essere troppo aggressivi. Le tecniche più recenti infatti prevedono un tipo di aggressione chirurgica limitata e con effetti collaterali minimi. Una delle tecniche più recenti è quella chiamata “occlusione con radiofrequenza”; essa prevede una sola incisione molto piccola a livello del malleolo o del ginocchio. Attraverso questa sola incisione viene effettuato tutto l’intervento. In anestesia locale attraverso questa piccola incisione viene introdotto un sottile catetere con in cima un elettrodo che, grazie ad un generatore di radiofrequenza esterno, viene riscaldato fino a 120 gradi. In questo modo la safena viene “coagulata” per tutta la lunghezza desiderata. Tutta la procedura viene seguita con ecografia e già alla fine dell’intervento, che dura circa 30 minuti, all’ecocolordoppler si può confermare l’occlusione della vena e l’eliminazione dei reflussi. Il o la paziente può subito camminare e, dopo poco, uscire dall’ambulatorio.
La prevenzione e l’attenzione ai sintomi iniziali
Cosa bisogna fare per potersi curare per tempo? La cosa importante è non trascurare e minimizzare i sintomi iniziali. Quando si soffre di senso di peso alle gambe, quando si vedono piccole varici o capillari in evidenza, quando si sentono dolori localizzati o senso di prurito in regioni periferiche degli arti inferiori è opportuno rivolgersi ad un angiologo o ad un chirurgo vascolare. Lo specialista potrà individuare grazie alla clinica e al supporto tecnico dell’ecodoppler se esistano i presupposti dell’insufficienza venosa e se sia opportuno iniziare un trattamento preventivo che nelle fasi d’esordio della malattia può essere anche solo l’uso di calze elastiche o l’assunzione di farmaci flebotropi. Qualora vi sia al contrario l’indicazione ad un trattamento scleroterapico o chirurgico minimo bisogna rendersi conto che questo tipo di terapia è utile a prevenire danni peggiori che si verificheranno in futuro. Sarà preferibile una terapia meno aggressiva e limitata oggi piuttosto che lasciare che la malattia evolva aggravando la situazione circolatoria, determinando più estesi danni al sistema venoso e rendendo quindi necessari interventi più estesi domani.
Cosa possiamo fare noi?
Purtroppo quasi tutte le attività che svolgiamo nella nostra vita quotidiana sono poco salutari e, in linea di massima, sfavorevoli alla buona circolazione venosa. Lavoro sedentario, costretti a stare seduti o in piedi per lunghi periodi; attività domestiche svolte in spazi ristretti, lunghi spostamenti in automobile, treno, aeroplano o altri mezzi, ambienti spesso troppo e mal riscaldati sono tutti elementi che determinano un ristagno dei liquidi nella parte inferiore del corpo e rendono difficoltoso il lavoro del sistema linfovenoso. E’ evidente che tutte le attività che portino invece al movimento attivo e prolungato sono, al contrario, utili. Passeggiate, corse, nuotate, attività a corpo libero migliorano il ritorno venoso per l’attivazione dei muscoli degli arti inferiori e per l’incremento dell’attività cardiaca e respiratoria. I quattro passi tra le mura domestiche o dietro il banco di lavoro o in ufficio non hanno purtroppo alcuna utilità. Qualche beneficio può essere ottenuto, anche se solo da un punto di vista sintomatologico, eseguendo ogni tanto delle estensioni sulla punta dei piedi o soprattutto la sera eseguendo delle docciature sulle gambe alternando acqua tiepida e fredda. Questa procedura porta alla vasocostrizione dei vasi superficiali attivando quasi una “ginnastica vascolare”. Se non è possibile avere una vita attiva sarebbe opportuno passare qualche ora tenendo gli arti in posizione sollevata allungati su un divano o sul letto evitando di stare seduti per troppo tempo o di camminare in modo eccessivamente lento, cosa che equivale a stare fermi in piedi. Anche durante il riposo è utile tenere gli arti inferiori sollevati cosa che si ottiene facilmente ponendo due rialzi di circa 10-15 cm. sotto le zampe del letto dal lato dei piedi. Altri metodi, cuscino sotto le gambe, cuscino sotto il materasso sono meno efficaci.
Dott. Massimo Pisacreta Chirurgo Vascolare Professore a contratto Università degli Studi di Milano
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